Formulir Peminjaman Alkes

Tanggal Peminjaman

Waktu Pengambilan

Nama Pemohon

No HP Pemohon

Alamat Pemohon

Foto KTP Pemohon / Penanggung Jawab

Nama Pasien

No HP Pasien

Alamat Pasien

Alat Kesehatan yang Diperlukan

Keterangan

Dengan ini pemohon mematuhi ketentuan berikut;

[1] Alkes tidak boelh dipinjamkan tanpa ijin, [2] Ajukan perpanjangan jika lebih dari satu bulan, [3] Kerusakan ditanggung peminjam

+6281212999545
Joglo, Jakarta Barat, DKI Jakarta